Association indépendante faite par des victimes pour les victimes.
Vous êtes victimes, certes, mais vous avez le droit de vous défendre.
L'expertise du dommage corporel est dominée par la question relative à l'imputabilité. En présence d'une atteinte corporelle, c'est en effet le médecin expert qui peut dire si les lésions constatées sont bien la conséquence de l'évènement accidentel et si les séquelles alléguées sont bien liées aux lésions en question.
En droit commun de la responsabilité, comme en droit contractuel, pour obtenir réparation de son dommage, la victime d'un accident doit apporter la preuve de ce dommage et celle de son lien de causalité avec l'accident.
Si l'expertise ne peut être un moyen de recherche de la preuve, c'en est un moyen de contrôle. S'agissant d'un dommage corporel, c'est à un médecin expert que l'on demande de vérifier ce lien de causalité. Ce problème de l'imputabilité est sans doute le plus délicat de l'expertise et c'est à juste titre que l'on insiste sur le fait que les principales erreurs d'expertise sont des erreurs d'imputabilité. Nous verrons que la recherche de l'imputabilité met en cause le diagnostic médical, le doute scientifique, l'état antérieur et le secret médical. C'est dire sa complexité.
Si l'on veut acquérir de l'expérience dans ce domaine, il importe d'en simplifier l'analyse, de le décortiquer en
quelque sorte afin de bien le comprendre avant de bien l'appliquer.
Le double aspect médical et juridique
Il est nécessaire, tout d'abord, de bien dissocier la démarche médicale tendant à établir un lien entre un événement de santé et un état pathologique et la démarche juridique tendant à admettre que cet événement est la cause de cet état, avec toutes les conséquences qu'il faut en tirer au plan de la responsabilité de l'auteur de l'évènement et la réparation de la victime.
Dans la collaboration entre le médecin qui évalue le dommage et le juriste qui apprécie le préjudice, il est important de bien distinguer leurs rôles respectifs. C'est dans cette perspective que la Commission de réflexion sur la doctrine et la méthodologie de l'évaluation du dommage corporel en droit commun a proposé de distinguer l'imputabilité médicale et la causalité juridique.
La causalité, ou qualité de cause, est le rapport d'une cause à l'effet qu'elle produit. Dans le cas d'un accident (cause) qui produit un dommage (effet), un volet juridique oblige à considérer l'origine de l'accident d'une part, afin d'établir la responsabilité de son auteur, et les conséquences du dommage d'autre part, afin d'apprécier l'indemnisation de la victime.
À l'intérieur de ce volet juridique qui va de l'auteur à l'accident et de sa responsabilité à la victime et à son indemnisation, s'inscrit le volet médical qui nécessite l'intervention du technicien. Il lui est demandé si la lésion peut être imputée, attribuée à l'accident, et si les séquelles alléguées peuvent être imputées aux dites lésions. Ces conditions sont en effet nécessaires pour admettre la causalité.
Les termes d'imputabilité et de causalité sont évidemment très voisins et utilisés indistinctement par les médecins et les juristes ; c'est la raison pour laquelle il a été proposé d'accoler l'adjectif au substantif :
» L'imputabilité médicale est le caractère qui permet d'admettre scientifiquement le lien existant entre un fait ou un événement et un état pathologique, par exemple entre un accident et une fracture ou entre une fracture et une raideur articulaire.
» La causalité juridique est le caractère qui permet d'admettre en droit que tel événement est la cause de telle situation, par exemple que la faute commise par l'auteur de l'accident est la cause du préjudice subi par la victime.
L'exemple suivant peut permettre de comprendre la différence qu'il peut y avoir entre ces deux concepts :
Un paysan garde ses moutons, survient un chien noir qui égorge un mouton. Le paysan inquiet se précipite sur sa mobylette et gagne le village voisin pour appeler au secours. Là, il s'effondre terrassé par un infarctus myocardique.
Le médecin expert admet qu'il y a imputabilité entre le geste du chien et le décès de la victime, les deux phénomènes étant reliés par le stress et l'effort.
Le juriste, lui, n'admet pas que le fait de l'animal soit considéré comme la cause du préjudice, l'action du chien n'étant pas dirigée contre le paysan.
Pour le même événement, le raisonnement médical et le raisonnement juridique diffèrent, les problèmes posés n'étant pas les mêmes : filiation pathogénique dans un cas, relation responsabilité-réparation dans l'autre.
La différence entre l'aspect médical et l'aspect juridique peut être encore plus importante et l'exemple suivant est significatif :
Un homme de 50 ans, présentant une petite hypertension artérielle tout à fait maîtrisée, est victime d'un accident automobile au cours d'un déplacement professionnel. Il perd le contrôle de son véhicule, percute un arbre et se retrouve à l'hôpital. Le certificat initial décrit un traumatisme crânien avec perte de connaissance, une hémiplégie gauche et une fracture de la jambe droite.
Examiné en expertise quelques mois plus tard, ce blessé conserve des séquelles de sa fracture de jambe et des séquelles d'hémiplégie sous forme d'une hémiparésie gauche.
L'interrogatoire conduit par l'expert lui apprend que le sujet avait éprouvé la veille des maux de tête inhabituels. Par contre, il ne conserve aucun souvenir de l'accident lui-même.
L'expert conclut que l'accident a très vraisemblablement été provoqué par un malaise du conducteur sous forme d'un spasme vasculaire cérébral qui serait responsable de la perte de connaissance, l'accident ayant lui- même entraîné un traumatisme crânien et une fracture de jambe.
» Au point de vue médical, les séquelles de la fracture de jambe sont indiscutablement imputables à l'accident automobile. Par contre, il y a doute sur l'imputabilité de l'hémiparésie, qui semble plus en rapport avec une poussée hypertensive antérieure à l'accident qu'avec le traumatisme crânien. Le médecin expert doit conclure à l'absence d'imputabilité de l'hémiparésie à l'accident automobile.
» Au point de vue juridique, dans le cadre de l'accident de travail, la présomption d'imputabilité est admise et la causalité reconnue entre l'accident et l'hémiparésie séquellaire d'une part, les séquelles de la fracture de jambe d'autre part.
Dans le cadre d'une police d'assurance individuelle (droit contractuel) souscrite par le conducteur, une exclusion étant prévue pour les accidents qui sont la conséquence directe ou indirecte d'un état antérieur, la causalité n'est admise ni pour l'hémiparésie, ni pour les séquelles de fracture de jambe, l'ensemble étant sous la dépendance d'une hypertension artérielle préalable, responsable d'un accident
vasculaire cérébral.
En droit commun, si l'accident avait été provoqué par un autre automobiliste, la causalité aurait été admise entre l'accident et les séquelles de la fracture, mais écartée entre l'accident et l'hémiparésie.
L'imputabilité médicale
L'imputabilité médicale est donc l'affaire du médecin qui doit renseigner le juriste et éclairer sa décision relative à la causalité. Il ne suffit pas de lui donner une réponse affirmative ou négative. Encore faut-il lui expliquer le raisonnement qui sous-tend le passage de la cause à l'effet, autrement dit le lien de causalité. D'où la distinction un peu artificielle mais éclairante entre deux étapes : l'imputabilité médicale et le lien de causalité.
La première étape consiste à dire s'il existe, sur le plan médical, une relation de causalité entre l'accident et les lésions invoquées ou entre ces lésions et les séquelles alléguées. À cette première question, le médecin expert doit répondre négativement ou positivement. Autrement dit, et pour la facilité du raisonnement, on peut considérer que le premier stade obéit à la « loi du tout ou rien » :
» Ou bien il n'y a aucune raison scientifique susceptible d'expliquer la relation de causalité : il n'y a pas d'imputabilité.
» Ou bien - au contraire - cette relation est possible : on entre alors dans le jeu de l'imputabilité et il importe de décrire les caractères du lien de causalité, ce qui fait l'objet de la seconde étape.
Pour se déterminer, l'expert dispose d'un certain nombre de critères qui ont été définis en 1925 par Muller et Cordonnier à propos de la relation entre un traumatisme et un cancer.
Au nombre de sept, ces critères constituent une aide à la réflexion et à la décision, mais ils doivent être interprétés avec souplesse. Aucune règle doctrinale ne peut obliger à en trouver un certain nombre pour conclure à l'imputabilité.
1) Le premier critère est LA VRAISEMBLANCE SCIENTIFIQUE.
C'est à la fois le plus simple et le plus subtil. En effet, dans la plupart des cas, il est évident, mais en cas de difficultés, l'expert doit tenir compte non seulement de sa propre expérience, mais également des données actuelles de la science. Par exemple, même si la carcinologie permet de douter de l'origine traumatique d'un cancer, on admet que, sous certaines réserves qui sont à analyser, un cancer du sein peut être rattaché à un traumatisme, alors qu'un cancer du cerveau post- traumatique n'est pas vraisemblable.
2) LA CERTITUDE DU DIAGNOSTIC est un critère capital.
Comment, en effet, pourrait-on rattacher à une cause un état dont on ignore la nature ? Une tuméfaction de la cuisse peut être imputable à un traumatisme si l'on sait qu'il s'agît d'un cal fémoral ou d'un hématome sous-quadricipital, mais si l'on ne connaît pas ce diagnostic, ce peut être un sarcome sans aucun rapport avec le traumatisme. Les exemples seraient multiples. Ils sont inutiles si l'on réalise que c'est une simple question de bon sens, le bon sens devant être la première qualité du médecin, donc du médecin expert.
3) L'INTÉGRITÉ PRÉALABLE de la région ou de la fonction atteinte est un critère plus relatif qui, s'il n'est pas rempli, oblige à développer deux discussions :
» D'une part, l'intervention d'un état antérieur, et c'est le mécanisme pluri-factoriel qui fait l'objet de la description du caractère partiel du lien de causalité (voir plus loin).
» D'autre part, l'objet même de l'analyse de l'imputabilité qui ne va pas viser tel état pathologique, mais une poussée évolutive de cet état. Par exemple, les connaissance actuelles permettent de savoir qu'un traumatisme ne peut provoquer une sclérose en plaques, mais qu'il peut déclencher une poussée. L'expert pourra donc admettre puis expliquer le lien de causalité entre l'accident et une poussée de sclérose en plaques.
4) LA CONCORDANCE DE SIÈGE est nécessaire avec, bien sûr, les semblants de paradoxes qui, s'ils sont évidents pour le médecin, méritent une explication pour le juriste. Un exemple peut être donné par l'exceptionnel diabète déclenché par un traumatisme crânien ou, plus ordinairement, par la paralysie des membres inférieurs provoquée par un traumatisme dorsal. Dans ce domaine doit exister une logique médicale qui doit être expliquée par l'expert.
5) LE DÉLAI D'APPARITION des troubles est un critère important, mais à interpréter en fonction du cas particulier. Sauf exception, une fracture fait suite sans délai à un traumatisme. À l'opposé, pour être reconnu comme imputable à un traumatisme, un sarcome doit débuter après un certain délai. Des douleurs cervicales ou lombaires apparaissant quelques heures après un traumatisme, souvent le lendemain, peuvent être imputables à une contusion musculo-ligamentaire vertébrale, mais pas à une fracture.
6) LA CONTINUITÉ ÉVOLUTIVE peut être déterminante lorsque le délai visé au point précédent est assez long. Ainsi, entre le traumatisme de la cuisse et la découverte du sarcome fémoral, le patient aura conservé des douleurs, une gêne fonctionnelle, un hématome persistant qui aideront à établir la filiation. Une période silencieuse de quelques mois interdira, au contraire, de rattacher une hernie discale à un traumatisme lombaire.
7) Enfin, LA RÉALITÉ DU TRAUMATISME est une condition indispensable à laquelle on peut joindre l'intensité de ce traumatisme. Ce dernier critère complète et rejoint le critère de vraisemblance, en particulier dans le domaine des traumatismes psychiques et émotionnels. Il ne suffit pas qu'il y ait un « stress », encore faut-il qu'il y ait eu une importance suffisante pour expliquer les effets.
Ces sept critères, qui ne constituent que des éléments de réflexion, peuvent être ramenés, pour R.Barrot et N. Nicourt (1986), à trois données essentielles :
1) LE SIÈGE (localisation des lésions et des séquelles).
2) LE TEMPS (délai d'apparition et continuité évolutive).
3) L'EXPLICATION PATHOGÉNIQUE :
Réalité scientifique.
Absence d'état antérieur.
Réalité du traumatisme.
L'analyse du cas soumis à expertise à l'aide de ces critères permet d'obtenir une première réponse.
Le lien de causalité est un élément d'information destiné au « décideur » pour l'aider à se prononcer sur la
causalité et, par voie de conséquence, sur la responsabilité et la réparation.
LE LIEN DE CAUSALITÉ :
Le lien de causalité peut être certain ou hypothétique, direct ou indirect, total ou partiel. Tels sont les trois caractères qui doivent être analysés. Si le lien est certain, direct ou total, il n'y a guère de difficultés et la discussion peut être brève. Cette éventualité est, heureusement, assez fréquente en traumatologie post-accidentelle.
Nous nous attacherons donc davantage à étudier les trois autres adjectifs :
1° HYPOTHÉTIQUE : Lorsque l'analyse des critères n'a pas permis d'acquérir la certitude de l'imputabilité, mais que l'expert hésite à l'écarter formellement, il importe qu'il fasse part de ses doutes.
L'expert qui doute trop souvent peut être d'un « commerce » difficile pour le régleur, mais celui qui ne doute jamais manque peut-être de fiabilité. Le plus souvent, il est donc souhaitable que l'expert prenne position, tout en sachant qu'il peut se tromper, la médecine n'est pas une science exacte et tout expert peut être amené à se tromper en imputant ou n'imputant pas à tort.
Cette erreur doit rester exceptionnelle. Mais lorsqu'il ne sait pas, l'expert doit avoir la conscience et le courage de le dire, en fournissant au décideur tous les éléments susceptibles de l'aider. C'est le problème du doute, au sujet duquel la sensibilité du médecin diffère de celle du juriste. Pour le
juriste, en effet, qui « s'abstient devant le doute », la réaction est négative, donc le bénéfice du doute profite au responsable ou présumé tel, alors que pour le médecin, la réaction au doute est plus naturellement positive, profitant à la victime.
Qui n'entreprendrait pas, par exemple, un traitement antibiotique au motif que le diagnostic de méningite
n'est pas établi avec certitude ?
Comment le médecin expert, interlocuteur du juriste, peut-il se positionner ?
Tout d'abord en évitant de toujours conclure au doute sous le prétexte que la médecine n'est pas une science exacte et que l'on n'a pas toujours les éléments d'une certitude.
Des circonstances précises et concordantes peuvent asseoir la certitude de l'expert.
Ensuite en expliquant au juriste les tenants et aboutissants du doute pour lui permettre de prendre la décision qui lui revient. Dans ce cas, l'expert doit expliciter les arguments qui sont en faveur d'une imputabilité et ceux qui s'y opposent.
2° INDIRECT : Le caractère direct ou indirect du lien de causalité pose un double problème qu'il est important de bien saisir si l'on veut répondre correctement à la question posée au médecin par le régleur :
Pour le juriste, le lien direct est celui qui s'attache à la personne atteinte par le dommage. Il s'oppose au lien indirect qui caractérise, par exemple, un préjudice par ricochet. Ainsi, entre la chute de moto et la fracture de jambe, comme entre cette dernière et la raideur du genou, le lien est direct, alors qu'entre l'attaque du chien et l'infarctus du berger, le lien est indirect.
Pour le médecin, le caractère direct ou indirect vise la filiation pathogénique entre la cause et l'effet. Entre la fracture de jambe et l'insuffisance respiratoire, le lien est indirect, par le biais de l'immobilisation plâtrée, de la phlébite et de l'embolie pulmonaire. De même entre le traumatisme abdominal et la séropositivité au test du Sida par l'intermédiaire de la laparotomie et de la splénectomie qui a nécessité une transfusion sanguine. Il importe que le médecin expert explique ce lien indirect pour que le juge ou l'assureur puisse comprendre et en titrer les conséquences sur le plan de la responsabilité de l'auteur de l'accident et de la réparation du dommage subi par la victime.
L'ambiguïté évidente entre ces deux conceptions du caractère direct ou indirect est facilement levée dans la mesure où le rapport d'expertise est descriptif et comporte, en particulier, une explication du lien de causalité.
L'expert doit considérer la conception médicale et répondre en ce sens, d'autant plus que si le lien est juridiquement indirect, il l'est aussi médicalement. L'inverse n'est pas exact, mais le juriste saura toujours trouver, dans l'argumentation fournie par l'expert, réponse à la question relative au lien juridique.
3° PARTIEL : C'est le caractère le plus fragile du lien de causalité car il est rare que dans un état pathologique n'intervienne qu'un seul élément étiologique, tout au moins dans la relation lésion-séquelles. Le Président Barrot a remarquablement démontré le mécanisme pluri- factoriel du cumul causal pouvant mener de la cause à l'effet.
Si le lien est partiel, c'est qu'il y a une autre cause, celle-ci pouvant être un état intercurrent, voire une prédisposition. Ces trois situations méritent une analyse :
a) L'ÉTAT INTERCURRENT, peut être tout événement de santé, accident ou autre, survenu depuis l'accident qui est l'une des causes de l'état actuel. Celui-ci peut-être, par exemple, la résultante de deux accidents successifs intéressant la même fonction.
L'état intercurrent peut être indirectement lié à l'accident initial : par exemple, un accident thérapeutique survenu au cours des soins. Dans ce cas, l'expert doit décrire d'une part l'autre cause et d'autre part le caractère indirect de son lien avec l'accident, en donnant le plus de détails possible, mais sans prendre position sur une éventuelle responsabilité. Dans l'exemple cité plus haut de la séropositivité apparue à la suite d'une transfusion sanguine nécessitée par l'intervention chirurgicale en rapport avec un accident, il n'appartient pas à l'expert de se prononcer sur la responsabilité du Centre de tranfusion, à moins évidemment que la question ne lui soit posée dans sa mission.
Si la cause intercurrente est susceptible d'avoir un responsable, c'est au juriste d'en tirer les conséquences. Celles-ci dépendent souvent de facteurs tout-à-fait étrangers à la technique médicale, le souci d'une réparation du dommage par un assureur expliquant parfois la décision.
Dans les explications données par l'expert sur le cheminement du lien de causalité, le juriste recherchera ce qu'aurait pu être le dommage s'il n'y avait pas eu la seconde cause. Nous reviendrons sur ce raisonnement à propos de l'état antérieur.
b) L'ÉTAT ANTÉRIEUR peut être de natures différentes : affection chronique, séquelles de maladie ou d'accident, état constitutionnel, ... On en rencontre fréquemment, les antécédents s'accumulant avec l'âge.
À ce propos, il faut rappeler la nuance qui existe entre « antécédents » et « état antérieur », ce dernier étant l'ensemble des antécédents susceptibles d'intervenir dans le processus pathologique faisant suite à un accident.
La déontologie médicale oblige l'expert à ne révéler que les antécédents constituant l'état antérieur (article 86 du Code de déontologie).
L'état antérieur constitue une cause possible, obligeant l'expert à rechercher s'il est la cause ou si ce rôle revient à l'accident. C'est l'alternative causale décrite par Barrot et Nicourt. Mais les deux facteurs peuvent s'associer.
Si donc l'état antérieur constitue l'une des causes de l'état pathologique, il y a un mécanisme pluri-factoriel que Barrot et Nicourt ont appelé le cumul causal. Ils en ont tiré des conséquences sur lesquelles nous reviendrons avec l'analyse de la causalité juridique.
Indépendamment du rôle que l'état antérieur peut avoir eu sur l'évolution du processus pathologique (par exemple, retard de la consolidation d'une fracture du fait d'une maladie chronique), l'expert doit expliquer l'influence qu'a subie l'état antérieur.
Mettant à part le cas de la RÉVÉLATION d'un état antérieur, par exemple la découverte d'un cancer pulmonaire sur des radiographies initiales, qui n'est pas une catégorie causale, mais une simple constatation, l'état antérieur peut être déclenché, décompensé, accéléré ou aggravé :
LE DÉCLENCHEMENT est le passage de l'état latent, connu ou méconnu mais muet, à l'état patent. Ainsi un psoriasis peut être déclenché par un traumatisme sans pour autant reconnaître celui-ci comme seule cause.
Voisine du déclenchement, LA DÉCOMPENSATION en diffère par le fait que l'état antérieur était déjà patent, donc connu, mais stable. Il peut en être ainsi d'un diabète bien équilibré par un traitement et un régime qui, à la suite d'un traumatisme, se déséquilibre.
L'appréciation du dommage imputable peut être très délicate. Ainsi, au décours immédiat d'un accident ayant provoqué une fracture de l'humérus, une femme âgée de 85 ans, qui jusqu'alors avait une autonomie relative, présente un « syndrome de glissement » et doit être placée pour le reste de ses jours dans un établissement spécialisé. Cette évolution est-elle médicalement imputable à l'accident et à la fracture de l'humérus ? Et qu'en est-il si 3 ou 6 mois séparent l'accident de l'entrée dans la sénilité ?
L'ACCÉLÉRATION est l'évolution que peut prendre un processus pathologique antérieur déjà évolutif en verticalisant sa courbe évolutive. Un cancer du sein peut ainsi « flamber » à la suite d'un traumatisme thoracique.
Enfin, L'AGGRAVATION évoque la notion d'un palier supérieur franchi du fait du traumatisme : c'est la raideur du genou qui devient ankylose, ou bien encore la gêne fonctionnelle d'un porteur de séquelles poliomyélitiques qui présente une fracture du fémur du côté sain.
Ces quatre modalités évolutives de l'état antérieur peuvent s'associer, la décompensation pouvant, par exemple, aller de pair avec une aggravation.
Qu'il s'agisse d'un état intercurrent ou d'un état antérieur, le médecin expert ne doit jamais effectuer un partage mathématique entre les causes. Aucune réalité scientifique ne permet de dire, par exemple, que la maladie coronarienne et le traumatisme thoracique sont chacun responsables pour moitié d'un infarctus myocardique. Une telle affirmation aurait obligatoirement une influence sur la responsabilité de l'auteur du dommage et sur sa réparation à travers la décision du juriste. Or ce n'est pas au médecin d'orienter la décision. Il doit se contenter de donner un avis technique en restant dans le domaine de sa technique.
S'il arrive, ce qui n'est pas exceptionnel, que le décideur demande l'avis du médecin sur les modalités de partage d'une imputabilité, le médecin peut certes faire part de son opinion personnelle, faisant intervenir davantage son bon sens que sa technicité, mais cet avis doit rester indépendant de l'avis technique que constitue l'expertise. L'expert peut dire : « Si j'étais à votre place, j'effectuerais tel partage ... », mais il n'est pas à sa place et doit limiter son rapport à la réalité scientifique.
Cette parenthèse oblige à aborder un point ambigu qui risque de mettre en échec la position qui vient d'être exposée. Après avoir analysé l'imputabilité, l'expert est invité à se prononcer sur l'évaluation du dommage... imputable. Comment peut-on fixer un taux d'incapacité correspondant à une partie d'un état pathologique sans admettre implicitement la part qui revient à l'état antérieur ? À partir du moment où l'expert a expliqué le lien de causalité et les modalités
d'intervention des diverses causes, sans indiquer de répartition chiffrée entre celles-ci, il peut évaluer le taux de déficit physiologique résultant, à son avis, de l'évènement qui est à l'origine de l'expertise.
Dans tous les cas, l'expert doit renseigner le juriste et la meilleure information résulte de la réponse aux trois questions qui constituent le classique tryptique de l'état antérieur :
Quelle aurait été l'évolution de l'accident sans l'état antérieur ?
Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans l'accident ?
Quelle a été l'évolution du complexe « état antérieur - accident » ?
Répondre à la troisième question est relativement facile puisqu'il s'agît de la description d'un état objectif. Par contre, la réponse aux deux autres questions est difficile. À la limite, l'expert peut hésiter à n'y pas répondre au prétexte que seules des hypothèses peuvent être avancées et qu'il ne saurait prédire l'avenir, mais le régleur a besoin de certaines informations et le médecin expert est le mieux placé pour les lui fournir. Il doit donc s'y efforcer.
L'évolution qu'auraient eue les blessures s'il n'y avait pas eu d'état antérieur peut être prévue par l'expert en fonction de sa propre expérience ou de celle des ses aînés dans la profession.
Cela revient à connaître les suites habituelles des différents traumatismes et l'influence de l'âge ou du terrain. Certaines publications épidémiologiques ou statistiques relatives à la pathologie séquellaire peuvent aider l'expert dans sa réflexion et l'hypothèse qu'il formulera sera bien entendu approximative.
Deviner l'évolution qu'aurait pu avoir l'état antérieur sans l'accident soulève plus de difficultés et met en cause la compétence médicale de l'expert, ses possibilités d'accès à des sources documentaires, le recours à des spécialistes et la connaissance du dossier médical antérieur à l'accident, donc le secret médical.
Pour être un bon expert, il faut être un bon médecin et il ne suffit as de connaître la pathologie post-traumatique ou séquellaire. On voit en effet que le médecin expert peut être interrogé sur l'ensemble de la pathologie, dans la mesure où le traumatisme concerne un sujet atteint d'une maladie métabolique ou neurologique, par exemple. Ses connaissances doivent être étendues s'il veut comprendre et expliquer l'évolution naturelle d'un état antérieur.
Il est évident qu'aujourd'hui un médecin ne peut tout savoir, mais il doit avoir les bases nécessaires pour orienter ses recherches. À une documentation personnelle qui ne doit pas être limitée aux ouvrages qui ont accompagné les études médicales, peuvent être adjointes des modalités d'accès à des fonds documentaires spécialisés ou généraux. C'est dans cet esprit qu'a été créé le Centre de documentation sur le dommage corporel.
Au-delà de documents, le médecin expert doit savoir faire appel à des spécialistes et lorsqu'il s'agît d'un état antérieur, l'éventail du choix peut être plus large que pour la pathologie séquellaire post-traumatique. En procédure civile, l'expert peut s'adjoindre un spécialiste à condition qu'il soit d'une discipline autre que la sienne. En cas de nécessité, il peut, sans s'humilier, demander l'avis d'un neurologue ou d'un endocrinologue pour être renseigné sur l'évolution d'un état antérieur.
Il est rare qu'un malade suivi pour une affection chronique ne possède pas un dossier médical dans un hôpital, chez un spécialiste ou chez son médecin traitant. La meilleure façon de prévoir l'évolution d'un état antérieur, c'est de connaître l'évolution dans la période qui a précédé l'accident et seule parfois la consultation de dossier peut être instructive à ce sujet.
Le secret médical ne saurait s'opposer à une telle pratique, sous certaines réserves ou conditions.
D'un côté l'expert, lié par le secret professionnel, peut révéler dans son rapport tous les éléments dont il a eu connaissance et qui se rapportent à l'objet de la mission. De l'autre côté, la victime, pour obtenir réparation de son dommage, est tenue d'en apporter la preuve et celle de son lien avec l'accident. Cette dernière passe obligatoirement par la révélation des antécédents constituant l'état antérieur.
L'expert, qu'il soit privé, amiable ou judiciaire, ne peut avoir directement accès au dossier médical. La victime, ou ses ayants droit, peut obtenir directement communication de ce dossier ou par l'intermédiaire d'un médecin comme prévu par les articles L.1110-4 (ayants droit) et L.1111-7 (victime) de la loi N° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dite loi Kouchner.
c) LA PRÉDISPOSITION pose un problème particulier sur lequel l'optique du médecin diffère ce celle du juriste La prédisposition n'est en fait qu'une variété d'état antérieur, mais par définition elle est muette et souvent ignorée. De plus, elle répond souvent à un état pathologique, mental ou à des facteurs de risque. Par ailleurs, le médecin, même s'il est convaincu, n'a habituellement pas d'argument pour prouver cette prédisposition et surtout la fatalité de sa tansformation pathogène.
Les situations sont très variées : ostéoposose de la femme âgée prédisposant à la fracture du col fémoral, antécédents diabétiques, terrain hystérique, personnalité paranoïaque, fragilité psychique entretenue par une surprotection maternelle ou familiale. L'origine ethnique peut elle-même constituer une prédisposition. L'alcoolisme, le tabagisme comme l'hypertension artérielle ou l'arthrose peuvent prédisposer à des pathologies organiques ou psychiques.
À la question « quelle aurait été l'évolution de cet état antérieur sans l'accident ? », dont la réponse est ici plus qu'ailleurs hypothétique, se substitue la question « quelle était la vie du sujet avant l'accident ? ».
Les opinions médicales et juridiques se rejoignent parfois et il ne viendrait à l'idée de personne de ne pas imputer totalement les séquelles d'une fracture du col fémoral à la suite d'un accident chez une femme âgée. Mais dans certains cas le médecin n'est pas suivi dans son raisonnement lorsqu'il explique, par exemple, que cet employé modèle et méticuleux n'a eu que l'occasion de révéler sa personnalité paranoïaque en adoptant un comportement pathologique à la suite d'un accident. Si la vie de ce sujet se déroulait normalement et sans accroc et s'il est devenu incapable d'assumer son emploi, le juriste retiendra le lien de causalité.
Le rôle de l'expert dans une telle éventualité est encore de décrire et d'expliquer au mieux, après avoir analysé méticuleusement les antécédents, recherché des manifestations antérieures susceptibles d'apporter une preuve de la prédisposition, recherché une autre cause de décompensation et répondu aussi clairement que possible aux trois questions évoquées plus haut (tryptique de l'état antérieur), même s'il ne doit pas être suivi dans sa conviction personnelle.
C'est au médecin de dire quelles sont les causes possibles et vraisemblables. C'est au décideur de retenir la cause ou les causes et de répartir, le cas échéant, entre elles la responsabilité de l'auteur du dommage et la réparation de sa victime.
L'exemple suivant illustre à la fois les difficultés et les limites du rôle du médecin expert :
Une femme de 83 ans est renversée par une automobile alors qu'elle circulait à pied dans l'agglomération de la ville où elle était placée en maison de retraite. Dépendante de cette maison pour une partie des actes de la vie, elle conservait une certaine autonomie, puisqu'elle pouvait en
sortir pour de petites courses. En état de présénilité, elle était partiellement désorientée et surtout sa mémoire était très déficiente. L'accident n'entraîne qu'une fracture simple du péroné qui nécessite une immobilisation plâtrée pendant 6 semaines, mais à l'issue de ce délai, l'intéressée sombre dans la confusion totale, le gâtisme et l'état grabataire.
Les séquelles de fracture de jambe sont insignifiantes et n'entraînent par elles-mêmes qu'un déficit physiologique ne dépassant pas 5 %, et ne justifient pas le handicap majeur.
La situation qui existe au moment de l'expertise correspond à un déficit physiologique de 98 %, pour ne pas dire 100 %, et le handicap dans la vie personnelle correspond à une perte définitive d'autonomie.
Confronté à une telle situation, le médecin expert peut hésiter à conclure :
À une incapacité de 5%, considérant que seul le déficit physiologique imputable certainement à l'accident doit faire l'objet d'une indemnisation.
À une incapacité de 98%, considérant que c'est l'accident qui a fait perdre à la victime son autonomie.
À une incapacité de 50%, considérant qu'il est équitable de partager l'état actuel entre état antérieur évident et un accident qui l'a brutalement décompensé.
Dans les trois cas, le médecin sort de son rôle pour se substituer au régleur, ce qui n'est pas normal. En évaluant le déficit directement imputable à l'accident et en décrivant le handicap lui-même imputable audit accident, il donne au régleur les éléments lui permettant de situer le niveau de la réparation.
LA CAUSALITÉ JURIDIQUE :
La causalité juridique obéit à des théories qui ne peuvent servir à analyser l'imputabilité médicale et qui d'ailleurs ne s'imposent pas au juriste dans telle ou telle circonstance. Ce sont des données mises à sa disposition pour asseoir son raisonnement. En pratique le juriste choisit la théorie qui lui semble la plus adaptée au cas qui lui est soumis et non pas celle qui serait applicable au cadre juridique dans lequel se
situe l'affaire (pénal, civil, contractuel, administratif, etc ...).
S'il est souhaitable que le spécialiste de l'expertise du dommage corporel connaisse ces théories, il doit bien se garder de les appliquer dans son raisonnement médical. Une meilleure collaboration peut s'instaurer entre le juriste et le médecin si chacun comprend les méthodes de l'autre, mais chacun doit rester dans son domaine.
La théorie de LA PROXIMA CAUSA incite à choisir comme seule cause, lorsqu'il y en a plusieurs, celle qui est la plus proche de l'évènement.
La théorie de LA CAUSALITÉ ADÉQUATE considère que doit être reconnue comme cause celle sans laquelle l'évènement ne se serait pas présentée. Selon cette théorie, lorsqu'une prédisposition pathologique intervient avec l'accident parmi les causes, seul l'accident sera retenu comme cause, du fait de son rôle déterminant.
Enfin, la théorie de L'ÉQUIVALENCE DES CONDITIONS admet que lorsqu'il y a plusieurs causes d'un même événement, chacune doit être retenue et un partage doit être effectué entre elles.
On ne saurait passer sous silence, dans le domaine de la réparation du dommage corporel faisant suite à un accident, l'intervention de l'assureur qui incite parfois le juge à attribuer la cause à cet assureur dont la solvabilité rend plus aisée la réparation. Nous n'oserions pas dire qu'il s'agît là d'une théorie et que de telles décisions se prennent au mépris de l'équité et de la justice, mais l'existence d'un assureur oriente parfois le choix de la cause lorsqu'il y en a plusieurs.
Allant au-delà de ces théories classiques, Barrot et Nicourt ont proposé l'adaptation de la réparation aux modalités d'intervention de l'état antérieur en cas de cumul causal.
S'il y a déclenchement ou décompensation de l'état antérieur, la réparation de l'incapacité est due dans la mesure où la vie antérieure est normale.
S'il y a aggravation, seul le degré d'aggravation doit être pris en charge.
S'il s'agît d'une accélération, la réparation intervient dans les limites du temps de cette accélération.
LES PROBLÈMES DE FORME :
La formulation de l'avis médico-légal relatif à l'imputabilité et au lien de causalité ne revêt aucune difficulté lorsque l'imputabilité est certaine, le lien direct est exclusif.
Le simple fait de préciser dans la discussion que les lésions (dont on a recueilli la preuve) laissent persister telles séquelles suffit à convaincre le lecteur. Par contre, lorsqu'il n'y a pas d'évidence, il importe que l'expert expose en détails sa certitude ou ses doutes et décrive le lien de causalité dans ses divers caractères :
Lien entre l'accident et les lésions.
Lien entre les lésions et les doléances.
Lien entre les lésions et les constatations.
Concordance entre les doléances et les constatations.
Des difficultés peuvent provenir des termes utilisés dans la mission et de la formulation des questions posées. Si l'expert doit répondre avec précision et concision à celles-ci, cela ne l'empêche pas de commenter, dans une discussion bien charpentée, son avis sur le lien de causalité. Le lien de causalité est-il direct et certain ? À cette question, fréquemment formulée aussi laconiquement, l'expert est tenté de répondre simplement par la négative ou l'affirmative.
Prenons le cas évoqué plus haut d'une femme polytraumatisée, opérée, transfusée et devenue séropositive.
L'expert doit évoquer le lien entre l'accident et la transfusion, le lien entre celle-ci et la séropositivité, enfin
le lien entre l'accident et la séropositivité. Le premier peut être certain ; le second peut ne pas l'être du fait de l'absence de preuve de la séropositivité des donneurs ; le troisième est indirect dans un raisonnement médical.
C'est seulement dans la disussion que le juriste peut trouver la source de sa conviction et les bases de sa décision.
Lorsqu'un état antérieur intervient comme l'une des causes du dommage, l'expert évaluant celui-ci doit éviter la formule habituelle : « compte tenu de l'état antérieur ». Elle est en effet ambigüe et le lecteur peut ne pas savoir s'il est fait allusion à un « actif » ou à un « passif » (compte crédit ou débit).
À propos de la formulation de l'avis technique de l'expert, se pose le problème de la date de cet avis.
Pour une bonne gestion du dossier, dans l'intérêt des deux parties que sont habituellement la victime et la société d'assurances, il est souhaitable que la décision sur l'imputabilité soit donnée le plus tôt possible.
Un exemple peut illustrer cette nécessité :
Alors qu'elle se rendait chez son rhumatologue en taxi pour traitement d'une cervicarthrose avec névralgies cervico-brachiales datant d'une semaine, une femme de 42 ans est victime d'un choc arrière. Le médecin constate un banal traumatisme cervical et prescrit un arrêt de travail de 15 jours avec port d'un collier cervical de soutien. Huit mois plus tard, cette femme doit arrêter son travail pour syndrome anxio-dépressif.
Bien qu'aucun document n'établisse un lien entre l'accident et le syndrome dépressif et malgré la disparition de la symptomatologie cervicale, l'expert désigné par l'assureur du véhicule un an après l'accident conclut à la nécessité d'un avis neuro-psychiatrique.
À quoi bon retarder la décision de non-imputabilité qui s'imposait, au risque de laisser se développer un espoir d'indemnisation qui ne pourra déboucher que sur un contentieux risquant d'aggraver l'état dépressif ?
IMPUTABILITÉ EN DEHORS DU DROIT COMMUN :
Dans le cadre des assurances des personnes, le médecin expert est souvent confronté au problème de l'imputabilité.
Le raisonnement médical est le même, mais ce sont les types de causes et d'effets qui varient. Au lieu d'être interrogé sur le lien entre un accident et une lésion, puis entre une lésion et un état séquellaire, l'expert est interrogé sur le lien entre un événement de santé ou un ensemble d'évènements de santé situés dans le temps (en pratique avant ou après une date de souscription de contrat) et un état pathologique.
À titre d'exemple, il peut être demandé à un médecin expert de dire si un état dépressif entraînant une invalidité trouve son origine dans une situation antérieure ou postérieure à la signature du contrat d'assurance.
Dans le cadre de la législation sur les accidents du travail, intervient la notion de présomption d'imputabilité selon laquelle toute manifestation survenue au cours ou à l'occasion du travail est « présumée » imputable au travail, sauf preuve contraire devant être éventuellement rapportée par l'organisme social.
Cette présomption d'imputabilité joue donc pour rapporter une lésion à un accident, mais non pour rapporter une séquelle à une lésion. Le rôle du médecin expert diffère en fait peu du droit commun, si ce n'est qu'au lieu de vérifier les preuves de l'imputabilité des lésions à une autre cause.
En pension militaire, la loi précise également les conditions dans lesquelles peut jouer la présomption d'imputabilité au service.
Dans le cadre des maladies professionnelles, le problème de l'imputabilité est réglé par la loi et le médecin expert doit s'y référer. Des tableaux officiels indiquent en effet, pour chaque maladie, les conditions devant exister pour admettre l'imputabilité des troubles ou lésions au travail effectué d'une part, l'imputabilité des séquelles à la maladie professionnelle d'autre part.
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